Открытоугольная глаукома: что происходит, когда система дренажа глаза дает сбой

Представьте, что внутри вашего глаза постоянно циркулирует жидкость. Она вырабатывается, омывает внутренние структуры, а затем должна вытечь. Это похоже на водопровод в доме: вода поступает, используется, а затем уходит в канализацию. Но что происходит, если канализация забивается? Вода начинает скапливаться, давление растет, и система начинает разрушаться.

Открытоугольная глаукома — это именно такая ситуация, только происходит она внутри глаза. Система дренажа (трабекулярная сеть) перестает эффективно работать, жидкость накапливается, давление повышается, и зрительный нерв начинает разрушаться. Коварство этого процесса в том, что человек ничего не чувствует, пока не теряет значительную часть зрения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, открытоугольная глаукома поражает примерно 70 миллионов человек в мире, и это число постоянно растет. Более половины пациентов не знают о своем диагнозе, потому что болезнь протекает бесшумно.

Чтобы понять, что идет не так при глаукоме, нужно разобраться в нормальной физиологии.

Внутри глаза постоянно вырабатывается специальная жидкость (водянистая влага). Эта жидкость производится клетками, расположенными позади радужки, в структуре, называемой цилиарным телом. Жидкость течет через зрачок в переднюю камеру глаза (пространство между роговицей и радужкой), где омывает хрусталик и роговицу.
Эти структуры не имеют собственных кровеносных сосудов, поэтому они полностью зависят от питания, которое доставляет им эта жидкость. Без нее хрусталик помутнеет, роговица станет непрозрачной, и зрение будет потеряно.

После выполнения своей функции жидкость должна куда-то деваться. Для этого существует специальная дренажная система, расположенная в углу передней камеры (между роговицей и радужкой). Основной компонент этой системы — трабекулярная сеть, пористая структура, через которую жидкость просачивается в кровеносные сосуды.

В норме существует идеальный баланс: количество вырабатываемой жидкости равно количеству оттекающей. Внутриглазное давление остается стабильным, обычно в диапазоне 10-21 мм рт. ст.

При открытоугольной глаукоме этот баланс нарушается. Угол передней камеры остается открытым (в отличие от закрытоугольной глаукомы), но сама трабекулярная сеть начинает работать неправильно. Клетки, которые должны пропускать жидкость, теряют свою функцию. Жидкость накапливается, давление повышается.

Зрительный нерв — это кабель, соединяющий глаз с мозгом. Он состоит из примерно 1,2 миллиона нервных волокон, каждое из которых передает информацию о свете и изображении. Эти волокна очень нежные и требуют постоянного кровоснабжения.

Повышенное давление внутри глаза сдавливает кровеносные капилляры, питающие зрительный нерв. Волокна начинают испытывать кислородное голодание. Одновременно само повышенное давление оказывает прямое механическое воздействие на нервную ткань.

Оба фактора вместе приводят к гибели нервных клеток (ганглиозных клеток сетчатки). Погибшие волокна не восстанавливаются — это необратимый процесс.

На начальных стадиях гибнут волокна, отвечающие за периферическое (боковое) зрение. Человек не замечает этого, потому что центральное зрение (то, что мы видим прямо перед собой) остается нормальным. Мозг автоматически компенсирует небольшие выпадения в полях зрения. Это как если бы вы не замечали постепенное сужение вашего поля зрения в течение многих лет.

Только когда гибнет большая часть волокон, появляются заметные дефекты. А когда начинают гибнуть волокна, отвечающие за центральное зрение, зрение может быть потеряно полностью.

Открытоугольная глаукома может развиться двумя путями.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) развивается без видимой причины. Дренажная система глаза просто начинает работать хуже с возрастом. Это похоже на износ механизма — со временем все детали изнашиваются, теряют эффективность. Причины этого износа до конца не изучены, но известны факторы, которые повышают риск: возраст, наследственность, раса, особенности строения глаза.

Вторичная открытоугольная глаукома развивается как осложнение других заболеваний или состояний. Например:

• Воспаление внутри глаза (увеит) может повредить трабекулярную сеть
• Травма глаза может нарушить дренаж
• Опухоль или кровоизлияние может блокировать отток
• Некоторые лекарства, особенно стероидные гормоны, могут повысить внутриглазное давление
• Заболевания, связанные с отложением веществ в глазу (например, псевдоэксфолиация), могут забить дренажную систему

Первичная форма встречается чаще (примерно в 90% случаев), но вторичная форма часто более агрессивна и требует более интенсивного лечения.

Офтальмологи выделяют четыре стадии развития открытоугольной глаукомы. Каждая стадия характеризуется определенной степенью повреждения зрительного нерва и сужением полей зрения.

Стадия 1: Начальная — когда ничего не видно
На этом этапе пациент абсолютно ничего не чувствует и не замечает. Его зрение кажется нормальным. Он видит хорошо, может читать, работать, водить машину. Никаких жалоб нет.
Однако при специальном обследовании врач может заметить первые признаки повреждения:

• Небольшое углубление (экскавация) на диске зрительного нерва
• Микроскопические дефекты в поле зрения, которые пациент не замечает
• Небольшое истончение слоя нервных волокон (видно на ОКТ)

Это как трещина в фундаменте дома — еще не видна с улицы, но уже есть. Дом еще стоит крепко, но процесс разрушения уже начался.

Стадия 2: Развитая — когда начинают появляться дефекты
Гибель нервных волокон продолжается. Дефекты в поле зрения становятся более выраженными. Однако центральное зрение (то, что мы видим прямо перед собой) еще остается хорошим.
Пациент может начать замечать:

• Что видит хуже с боков
• Что нужно поворачивать голову, чтобы увидеть то, что раньше видел боковым зрением
• Периодическое затуманивание зрения, особенно при работе в темноте
• Трудность при вождении, особенно ночью

Но многие люди все еще не обращают внимание на эти симптомы, считая их нормальными возрастными изменениями.

Стадия 3: Далеко зашедшая — когда видно только прямо
Поле зрения значительно сужается. Пациент видит как бы сквозь узкую трубу — только то, что находится прямо перед ним. Периферическое зрение практически полностью утрачено.
На этом этапе человеку становится трудно:

• Ориентироваться в пространстве
• Натыкается на предметы, не замечая их боком
• Спускаться по лестнице
• Переходить дорогу
• Работать

Работоспособность значительно снижается. Человек может получить инвалидность.

Стадия 4: Терминальная — полная слепота
Полная потеря зрения. Зрительный нерв практически полностью разрушен. Нервные волокна погибли, и информация о свете и изображении больше не поступает в мозг.
В редких случаях может сохраняться светоощущение (способность различать свет и темноту), но это не помогает в ориентировании и работе. Человек становится полностью слепым.

Единственный способ обнаружить открытоугольную глаукому на ранних стадиях — это комплексное офтальмологическое обследование. Вот какие методы используются:

Измерение внутриглазного давления. Существует несколько способов:

• Контактная тонометрия по Маклакову: врач прикладывает к глазу небольшой груз, смоченный краской. По отпечатку определяется давление.
• Бесконтактная тонометрия (пневмотонометрия): специальный аппарат подает короткий импульс воздуха на роговицу. По деформации роговицы определяется давление.
• Апланационная тонометрия: врач прикасается к роговице специальным зондом.

Нормальное давление находится в диапазоне 10-21 мм рт. ст., но это не абсолютное правило. У некоторых людей глаукома развивается даже при нормальном давлении (нормотензивная глаукома).

Исследование полей зрения. Пациент смотрит в специальный аппарат и нажимает кнопку каждый раз, когда видит вспышку света. Компьютер строит карту зрительного поля, выявляя дефекты и слепые пятна.

Осмотр глазного дна через специальный прибор (офтальмоскоп). Врач оценивает состояние диска зрительного нерва:

• Есть ли углубление (экскавация)
• Есть ли бледность или атрофия
• Есть ли кровоизлияния
• Каков размер экскавации относительно размера диска (соотношение экскавация/диск)

Осмотр угла передней камеры глаза с помощью специальной линзы (гониолинзы). Это необходимо для того, чтобы:

• Отличить открытоугольную глаукому от закрытоугольной
• Оценить состояние трабекулярной сети
• Выявить признаки вторичной глаукомы

Современный метод, который позволяет получить трехмерное изображение структур глаза. ОКТ:

• Измеряет толщину слоя нервных волокон сетчатки (RNFL)
• Позволяет оценить состояние диска зрительного нерва
• Выявляет самые ранние признаки глаукомы еще до того, как появятся дефекты в полях зрения
• Позволяет отследить прогрессирование болезни в динамике

ОКТ — это как рентген для глаза. Это один из самых чувствительных методов диагностики.

Измерение давления несколько раз в течение дня (обычно в 8:00, 12:00, 16:00, 20:00, 24:00, 4:00). Это необходимо, потому что давление внутри глаза колеблется в течение суток. У некоторых людей пики давления происходят в ночное время, когда они спят, и эти пики можно пропустить при однократном измерении.

Лечение открытоугольной глаукомы — это не попытка вылечить болезнь (это невозможно), а попытка остановить ее прогрессирование. Основной инструмент — снижение внутриглазного давления до уровня, при котором зрительный нерв перестает повреждаться.

Врач определяет «целевое давление» для каждого пациента индивидуально, ориентируясь на степень повреждения зрительного нерва, возраст пациента и другие факторы.

Первый шаг в лечении — это всегда капли. Существует несколько групп препаратов, которые работают по разным принципам:

Простагландины
Латанопрост, травопрост, биматопрост, тафлупрост:

• Механизм: увеличивают отток жидкости через увеосклеральный путь (альтернативный путь оттока)
• Эффективность: снижают давление на 25-35%
• Частота применения: 1 раз в день (обычно вечером)
• Побочные эффекты: потемнение радужки, удлинение ресниц, раздражение глаза
• Обычно назначаются в первую очередь
• Бета-адреноблокаторы

Тимолол, бетаксолол, левобунолол:

• Механизм: уменьшают производство внутриглазной жидкости
• Эффективность: снижают давление на 20-25%
• Частота применения: 1-2 раза в день
• Побочные эффекты: могут влиять на сердечный ритм и артериальное давление (особенно при системном всасывании)
• Противопоказаны при некоторых заболеваниях сердца и легких

Ингибиторы карбоангидразы
Дорзоламид, бринзоламид:

• Механизм: уменьшают производство внутриглазной жидкости
• Эффективность: снижают давление на 15-20%
• Частота применения: 2-3 раза в день
• Побочные эффекты: горький вкус, жжение в глазу
• Часто используются в комбинации с другими препаратами

Альфа-адреномиметики
Апраклонидин, бримонидин:

• Механизм: комбинированное действие — уменьшают производство и увеличивают отток
• Эффективность: снижают давление на 15-25%
• Частота применения: 2-3 раза в день
• Побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, аллергические реакции
• Могут вызывать привыкание при длительном использовании

Ингибиторы Rho-киназы
Нетарсудил:

• Механизм: новый класс препаратов, улучшают отток через трабекулярную сеть
• Эффективность: снижают давление на 20-25%
• Частота применения: 1 раз в день
• Побочные эффекты: конъюнктивальная гиперемия (покраснение)
• Относительно новые препараты

Врач подбирает комбинацию препаратов индивидуально, ориентируясь на эффективность, переносимость и наличие противопоказаний.
Ключевой момент: пациент должен использовать капли ежедневно, в одно и то же время, пожизненно. Даже пропуск нескольких дней может привести к повышению давления и прогрессированию болезни.

Когда капли не дают достаточного эффекта (не удается достичь целевого давления), врач может предложить лазерное лечение.

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ)

• Механизм: лазерный луч избирательно воздействует на клетки трабекулярной сети, стимулируя их и улучшая отток жидкости
• Процедура: безболезненна, длится 10-15 минут, проводится амбулаторно
• Эффективность: снижает давление на 20-30% примерно у 75% пациентов
• Результат: может длиться 4-6 лет, после чего процедуру можно повторить
• Преимущества: неинвазивна, можно повторять, хорошо переносится

Аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТ)

• Похожа на СЛТ, но использует другой тип лазера
• Менее избирательна, может вызвать больше повреждений
• Используется реже, чем СЛТ

Циклофотокоагуляция

• Механизм: лазер воздействует на цилиарное тело (структуру, производящую жидкость), разрушая его и уменьшая выработку жидкости
• Применяется: когда другие методы неэффективны
• Эффективность: может быть очень эффективна, но риск осложнений выше

Когда ни капли, ни лазер не помогают достичь целевого давления, встает вопрос об операции.

Трабекулэктомия

• Механизм: хирург создает новый путь оттока для жидкости
• Техника: создается небольшое отверстие в склере (белой оболочке глаза) и формируется специальный резервуар (фильтрационная подушечка), в который стекает жидкость
• Эффективность: очень эффективна, может снизить давление на 40-50% и более
• Результат: может быть долгосрочным, но требует постоянного наблюдения
• Осложнения: возможны инфекции, кровотечения, катаракта, гипотония (слишком низкое давление)

Микроинвазивные операции (MIGS)

• Механизм: создают новые пути оттока жидкости через естественные структуры глаза
• Примеры: имплантация дренажных устройств (Trabectome, iStent, Hydrus)
• Преимущества: менее травматичны, чем трабекулэктомия, имеют меньше осложнений
• Недостатки: менее эффективны, чем трабекулэктомия (снижают давление на 20-30%)
• Результат: может быть краткосрочным, иногда требуется повторная операция

Трабекулотомия

• Механизм: хирург открывает трабекулярную сеть изнутри, улучшая отток
• Применяется: особенно при врожденной глаукоме, но может использоваться и при первичной открытоугольной глаукоме

Открытоугольная глаукома остается одной из главных причин необратимой слепоты в мире. Но это не приговор. Ранняя диагностика и своевременное, адекватное лечение позволяют взять болезнь под контроль и сохранить зрение на долгие годы. Главное оружие — это осведомленность и ответственность. Не пренебрегайте профилактическими осмотрами. Если вам 40 лет и больше, или если у вас есть факторы риска, обязательно проверьте внутриглазное давление. Офтальмологический центр «Ок-Оптик» в Новокузнецке готов помочь вам с полной диагностикой и лечением на современном оборудовании.